遼寧省丹東市中級人民法院

民事二審判決書

人身保險合同糾紛（2021）遼06民終1319號

上訴人（原審被告）：中國平安人壽保險股份有限公司丹東中心支公司，住所地遼寧省丹東市元寶區(qū)中富小區(qū)1號樓第1、4、5層。
負責人：郝作為，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：楊歡，男，中國平安人壽保險股份有限公司遼寧分公司員工。
被上訴人（原審原告）：李某，女，2014年10月27日出生，漢族，學(xué)齡前兒童，住遼寧省丹東市振興區(qū)。
法定代理人：李曉峰(系李某父親)，1974年2月10日出生，漢族，中國平安人壽保險股份有限公司丹東中心支公司業(yè)務(wù)主任，住遼寧省丹東市振興區(qū)。

一審法院認定事實：2016年10月27日，原告的法定代理人李曉峰作為投保人，為被保險人原告，與被告平安人壽公司簽訂《人身保險合同》，投保主險：少兒平安福（1166），保險期間為終身，基本保險金額為41萬元；投保附加長險：附加少兒重疾：基本部分（1167J）保險期間終身；可選部分（1167K）保險期間至25歲，少兒定期（1169）保險期間至25歲、少兒長期意外（1168）保險期間至70歲、豁免C加強版（1148）保險期間20年、少兒豁免（1170）保險終身。其中生存保險金受益人為原告李某100%。
2019年4月25日，原告的法定代理人李曉峰為被保險人原告在被告平安人壽公司增加投保附加險《少兒福保?！?、《少兒保保疾基》、《少兒豁免19》。
2020年4月7日至2020年4月15日，原告在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院住院檢查，出院診斷為：癲癇、維生素D缺乏。原告母親主訴：原告間斷無熱抽搐1周。現(xiàn)病史記載：患兒1周前無明顯誘因出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為跌倒，意識喪失，雙眼上翻，四肢肌張力無改變，持續(xù)約1分鐘后緩解，緩解后疲乏入睡。隨后家屬發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)頻繁點頭，日發(fā)作3-4次，每次點頭發(fā)作1-4次，不伴有四肢肌張力改變，但未再出現(xiàn)跌倒，同時家屬發(fā)現(xiàn)患兒眼神活動不靈、反應(yīng)遲鈍、記憶力、學(xué)習(xí)能力下降。當?shù)蒯t(yī)院完善長程腦電圖檢査提示癲癇波發(fā)放，現(xiàn)患兒口服德巴**、拉莫三嗪及氯硝西泮中，抽搐無緩解，今日為求進一步診治來我科住院治療。患兒病來精神狀態(tài)好，無呼吸困難，無咳嗽，無喘息，無肢體活動異常，飲食、睡眠及二便可。實驗室及輔助檢查結(jié)果：2020年4月7日外院腦電圖會診報告：雙側(cè)廣泛性高波幅棘慢波、多棘慢波發(fā)放、前頭部為著。家屬指認多次點頭動作，同期EEG為廣泛性電壓減低，復(fù)合低波幅快波節(jié)律；痙攣發(fā)作？失張力發(fā)作？我院腦電圖：雙半球多量theta波，雙半球腦區(qū)多量慢波、尖慢波、棘慢波、多棘慢波發(fā)放。
原告在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院住院病歷中含有2020年4月7日《腦電波會診報告》1張，顯示檢測單位為大連市兒童醫(yī)院，檢測日期為2019年4月23日，會診結(jié)果：“1、背景結(jié)果：清醒安靜閉目時，雙側(cè)枕區(qū)7-8Hz中波幅θ、α混合波為主。2、睡眠期：可見少量睡眠波，雙側(cè)大致對稱。3、異常波：雙側(cè)廣泛性高波幅棘慢波、多棘慢波發(fā)放，前頭部為著。4、發(fā)作期：監(jiān)測期間家屬指認多次點頭動作，同期EEG為廣泛性電壓減低，復(fù)合低波幅快波節(jié)律；痙攣發(fā)作？失張力發(fā)作？強直發(fā)作？”會診意見：“異常兒童腦電圖。1、雙側(cè)廣泛性高波幅棘慢波、多棘慢波發(fā)放，前頭部為著；2、家屬指認多次點頭動作，同期EEG為廣泛性電壓減低，復(fù)合低波幅快波節(jié)律；痙攣發(fā)作？失張力發(fā)作？結(jié)合患兒病史、臨床癥狀及腦電波，現(xiàn)考慮LGS及Doose的臨床證據(jù)不足。建議完善我院視頻腦電圖，要求包含肢體肌電導(dǎo)聯(lián)?！?br /> 原告法定代理人李曉峰向被告平安人壽公司提出保險理賠申請。2020年12月25日，被告平安人壽公司向原告法定代理人李曉峰發(fā)出《理賠決定通知書》，內(nèi)容為：您因D060600002823697事故提出的理賠申請，經(jīng)本公司審核后，結(jié)果如下:1.P06060000011091430號保險單（投保人：李曉峰，被保險人：李某）：1）按《少兒重疾基本條款》計算給付少兒特定重疾保險金40萬元；2）按《少兒重疾可選條款》計算給付第一次少兒特定重疾陪護金1萬元，剩余少兒特定重疾陪護金將于各月的“保單周年日對應(yīng)日”給付；給付少兒特定重疾陪護金1萬元；該保險單合計給付42萬元整；3）解除《少兒福保?！?、《少兒保保疾基》、《少兒豁免19》保險合同，歉難退還保險費；本公司作出第3）項決定的理由是：經(jīng)審核，被保險人新增《少兒福保?！贰ⅰ渡賰罕１＜不?、《少兒豁免19》保險合同前存在疾病病史，嚴重影響了本公司的承保決定，按照《中華人民共和國保險法》第十六條做出上述決定。訴訟中，原告向本院提出申請，核查原告在2018年1月1日至2020年4月7日期間是否曾到過大連市兒童醫(yī)院進行門診檢查、相關(guān)檢測或住院治療。一審法院向大連市兒童醫(yī)院調(diào)取原告2020年4月7日前是否曾到該院進行門診檢查、相關(guān)檢測或住院治療，如有，該院是否留存檢查結(jié)果或診斷記錄。并附中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院《腦電圖會診報告》，請該院重點核查是否有2019年4月23日腦電圖檢查。2021年3月3日，大連市兒童醫(yī)院為本院出具《關(guān)于患者李某就醫(yī)資料查詢情況的復(fù)函》，答復(fù)：李某，女，身份號碼2106032014××××××××，自2014年10月27日至今，未查詢到其門診就醫(yī)記錄和住院就醫(yī)記錄，亦未查詢到其2019年4月23日的腦電圖檢查資料。
因原、被告均未提供原告加保險種的詳細保險合同，經(jīng)該院詢問被告，被告認可如原告不存在帶病投保的情況，原告請求三項附加險賠償金額35萬元與合同約定一致。

一審法院認為：保險合同是投保人與保險人約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。依法成立的保險合同，自成立時生效，投保人按約定交付保險費，保險人按約定承擔保險責任。本案爭議的焦點是投保人是否存在已知原告存在癲癇等疾病后帶病加保，被告是否應(yīng)該承擔加保附加險合同約定的保險責任。被告認為自己應(yīng)該免責的理由是投保人加保附加險前即2019年4月23日原告在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院檢查腦電圖，會診報告顯示在加保之前已經(jīng)患有癲癇等疾病，其依據(jù)是《中華人民共和國保險法》第十六條：“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同……投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費……”，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第五條：“保險合同訂立時，投保人明知的與保險標的或者被保險人有關(guān)的情況，屬于保險法第十六條第一款規(guī)定的投保人‘應(yīng)當如實告知’的內(nèi)容”。
本案中，雖然2020年4月7日中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院《腦電波會診報告》1張，顯示會診內(nèi)容為2019年4月23日大連市兒童醫(yī)院為原告李某所做腦電圖，但原告否認此前曾于大連市兒童醫(yī)院檢查、檢測或治療并申請該院向大連市兒童醫(yī)院核實。大連市兒童醫(yī)院出具《關(guān)于患者李某就醫(yī)資料查詢情況的復(fù)函》，答復(fù)自2014年10月27日至今，未查詢到原告門診就醫(yī)記錄和住院就醫(yī)記錄，亦未查詢到其2019年4月23日的腦電圖檢查資料。且2020年4月7日中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院會診意見亦載明：結(jié)合患兒病史、臨床癥狀及腦電波，現(xiàn)考慮LGS（一種與年齡有關(guān)的隱源性或癥狀性全身性癲癇綜合征）及Doose（癲癇伴肌陣攣）的臨床證據(jù)不足，建議完善視頻腦電圖，要求包含肢體肌電導(dǎo)聯(lián)。即2020年4月7日中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院亦未確診原告存在癲癇或其他疾病。
僅以現(xiàn)有證據(jù)，該院不能推斷投保人隱瞞原告患病，故意或重大過失未履行如實告知義務(wù)足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率。故被告主張投保人在加保時故意或重大過失未盡如實告知義務(wù)，被告可以拒絕理賠并解除保險合同的辯解,該院不予支持。被告應(yīng)當依照附加險合同約定給付原告保險金35萬元?，F(xiàn)被告未提供保險條款足以證明原告出險后《少兒福保?！?、《少兒保保疾基》、《少兒豁免19》附加險保險合同應(yīng)予終止，原告要求判令被告繼續(xù)履行《少兒福保?！贰ⅰ渡賰罕１＜不?、《少兒豁免19》附加險保險合同，該院予以支持。
本院認為，本案審理的焦點問題是，投保人在上訴人處加?！渡賰焊１１！?、《少兒保保疾基》、《少兒豁免19》附加險保險合同是否存在隱瞞病情投保情況，上訴人是否應(yīng)按上述保險合同給付被上訴人理賠款，并繼續(xù)履行上述保險合同。
上訴人提出2020年4月7日中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院出具的被上訴人腦電圖會診報告記載“檢測單位大連市兒童醫(yī)院、檢測日期2019-4-23”。說明被上訴人2019年4月曾在大連市兒童醫(yī)院做過相應(yīng)的腦電圖檢查，再到中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院做會診，證明被上訴人加保之前已經(jīng)患有癲癇等疾病。被上訴人方表示從未到大連市兒童醫(yī)院進行過檢查治療。一審法院根據(jù)被上訴人方的申請向大連市兒童醫(yī)院核實，該院出具《關(guān)于患者李某就醫(yī)資料查詢情況的復(fù)函》答復(fù)自2014年10月27日至今，未查詢到被上訴人門診就醫(yī)記錄和住院就醫(yī)記錄，亦未查詢到其2019年4月23日的腦電圖檢查資料。二審中，本院根據(jù)上訴人申請再次到大連市兒童醫(yī)院查詢，該院出具《關(guān)于患者李曉峰、姜梅就醫(yī)資料查詢情況的復(fù)函》答復(fù)：被上訴人的父親李曉峰和母親姜梅二人自2014年10月27日至今，未查詢到其門診就醫(yī)記錄和住院就醫(yī)記錄，亦未查詢到其2019年4月23日的腦電圖檢查資料。本院又與中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院相關(guān)人員核實，亦答復(fù)未有2019年4月23日的腦電圖檢查資料。依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)無法認定存在投保人隱瞞被上訴人患病，故意或重大過失未履行如實告知義務(wù)足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的情形。一審判決上訴人給付被上訴人保險金35萬元并繼續(xù)履行案涉附加險保險合同，并無不當。因上訴人未能提供充分有效的證據(jù)證明其上訴主張成立，故本院不予支持。
至于當事人的其他訴辯意見，不影響本院在前述認定基礎(chǔ)上對本案依法處理，不再贅論。

綜上所述，中國平安人壽保險股份有限公司丹東中心支公司的上訴請求不能成立。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費6550元，由上訴人中國平安人壽保險股份有限公司丹東中心支公司負擔。
本判決為終審判決。

審判長張峻峰
審判員關(guān)爽
審判員王玉瑛
法官助理王婷婷
書記員張政悅

2021-07-23

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