筠連縣人民法院
民事一審判決書
健康保險合同糾紛（2021）川1527民初981號
原告：羅某1，女，2013年4月14日出生，漢族，住四川省筠連縣。
法定代理人：羅某2（系羅某1之父親），男，1973年11月8日出生，漢族，住四川省筠連縣。
法定代理人：李某（系羅某1之母親），女，1975年12月5日出生，漢族，住四川省筠連縣。
委托訴訟代理人：李家明,筠連縣維新鎮(zhèn)法律服務(wù)所法律工作者。特別授權(quán)代理。
被告：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司筠連支公司，住所地筠連縣筠連鎮(zhèn)筠州南路177號，統(tǒng)一社會信用代碼91511527209251249G。
負(fù)責(zé)人：呂光玉，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：文鑫，四川戎州律師事務(wù)所律師。特別授權(quán)代理。
委托訴訟代理人：唐明武，四川戎州律師事務(wù)所律師。一般授權(quán)代理。
根據(jù)以上證據(jù)分析認(rèn)定，結(jié)合原、被告在庭審中的陳述，本院認(rèn)定本案法律事實(shí)如下：原告羅某1原系筠連縣小學(xué)二年級9班學(xué)生。2019年9月29日，原告監(jiān)護(hù)人通過筠連縣小學(xué)向被告人民財保筠連支公司為原告投保學(xué)生、幼兒安康保險。原告監(jiān)護(hù)人投保后，被告人民財保筠連支公司將保險單交給原告監(jiān)護(hù)人。學(xué)生、幼兒安康保險保險單載明：被保險人羅某1；意外身故、殘疾給付，每人保險金額40000元，保險費(fèi)35元；意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險金額4500元，保險費(fèi)10元；住院費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險金額35000元，保險費(fèi)25元；保險費(fèi)70元保險期間自2019年9月1日零時起至2020年8月31日二十四時止。特別約定在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，按《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》評殘，本標(biāo)準(zhǔn)對功能和殘疾進(jìn)行了分類和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級，與人身保險傷殘程度等級相對應(yīng)的保險金給付比例為十檔，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%。
2020年8月24日，原告羅某1在家玩耍時意外摔傷，送至筠連應(yīng)四哥骨傷醫(yī)院治療，住院14天后出院，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)7248.19元。出院后，原告?zhèn)榻?jīng)四川中證法醫(yī)學(xué)司法鑒定所作出川中證［2020］臨鑒字第550號司法鑒定意見書，評定為十級傷殘。原告要求被告索賠未果，釀成訴訟。
另查明，庭審中，被告提供了中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險條款，其中載明：2.1保險責(zé)任（1）對于被保險人因每次意外傷害所支出的必要且合理的、符合本保險合同簽發(fā)地政府頒布的基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，保險人在扣除社會基本醫(yī)療保險或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）已經(jīng)補(bǔ)償或給付部分以及本附加險合同約定的免賠額后，對其余額按本附加險合同約定的給付比例和門急診限額給付意外醫(yī)療保險金。2.2補(bǔ)償原則本附加險合同適用補(bǔ)償原則。被保險人通過任何途徑所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和以其實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用金額為限。被保險人已經(jīng)從社會基本醫(yī)療保險或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，保險人僅對扣除已獲得補(bǔ)償后的剩余醫(yī)療費(fèi)用，按照合同約定承擔(dān)給付保險金責(zé)任。原告法定代理人羅某2對此持異議，提出投保后未收到過保險合同，且保險公司對保單上的保險條款未作解釋。
本院認(rèn)為，原告羅某1在被告人民財保筠連支公司投保了學(xué)生、幼兒安康保險，被告出具了保險單，雙方訂立了保險合同，該合同不違反法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效，雙方均應(yīng)按照保險合同的約定履行各自的義務(wù)，原告在保險合同期間意外摔傷住院治療，發(fā)生了屬于保險責(zé)任即殘疾給付、意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償、住院費(fèi)用補(bǔ)償?shù)那樾危桓孀鳛楸ｋU人應(yīng)按合同約定賠付。1.原告的意外殘疾賠償部分，原告的傷殘評定為十級傷殘，原、被告認(rèn)可根據(jù)保險條款的約定，按保險金額40000元×給付比例10%＝4000元給付，本院不持異議。2.意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償、住院費(fèi)用補(bǔ)償部分，被告辯稱意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償是意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,住院費(fèi)用補(bǔ)償是醫(yī)治自身疾病的費(fèi)用,本案中醫(yī)療費(fèi)用7248.19元扣除原告已報銷2393.97元為4854.22元,且為意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償只補(bǔ)償4500元,超過部分不予支持。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條的規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！?《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條第一款：”保險人對其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任?！钡囊?guī)定，本案中，原告的監(jiān)護(hù)人為投保人，被告人民財保筠連支公司作為保險人應(yīng)就免除或減輕保險人責(zé)任的條款，向投保人作出足以引起其注意的提示或者明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。保險人人民財保筠連支公司未提供充分的證據(jù)證明向投保人即原告監(jiān)護(hù)人就責(zé)任免除或減輕保險責(zé)任的內(nèi)容進(jìn)行了提示或明確說明，故上述免除責(zé)任條款對原告不產(chǎn)生效力。本案屬于健康保險合同糾紛，人的健康是無價的，健康保險合同關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用不應(yīng)當(dāng)適用填補(bǔ)原則，因此，被告人民財保筠連支公司抗辯應(yīng)扣除已報銷部分，且只支付意外住院費(fèi)用補(bǔ)償4500元的辯稱意見，本院不予支持。原告請求被告支付鑒定費(fèi)用1000元的訴訟請求，未在保險合同中約定，本院不予支持。原告要求被告支付意外殘疾保險金4000元，醫(yī)療費(fèi)用、住院費(fèi)用補(bǔ)償金7248元、共計11248元的訴求，符合法律規(guī)定，本院予以支持。
綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條規(guī)定，判決如下：
一、被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司筠連支公司在本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告羅某1意外殘疾保險金4000元，醫(yī)療費(fèi)用、住院費(fèi)用補(bǔ)償金7248元共計11248元；
二、駁回原告羅某1的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)82元，減半收取計41元，由被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司筠連支公司負(fù)擔(dān)。該款原告羅某1已預(yù)交，由被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司筠連支公司在本判決生效之日起十日內(nèi)經(jīng)行支付給原告羅某1。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按照對方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于四川省宜賓市中級人民法院。
本案判決生效后，負(fù)有履行義務(wù)的當(dāng)事人須依法按期履行，逾期未履行的，應(yīng)向本院報告財產(chǎn)狀況，并不得有高消費(fèi)及非生活和工作必需的消費(fèi)行為。本條款即為執(zhí)行通知，違反本條規(guī)定的，本案申請執(zhí)行后，人民法院可依法對相關(guān)當(dāng)事人采取列入失信名單、罰款、拘留等措施，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
本案判決生效后，一方當(dāng)事人未按判決書所確定的內(nèi)容履行義務(wù)的，另一方當(dāng)事人申請執(zhí)行的期限為兩年。
審判員付澤勛
書記員劉麗
2021-07-02
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